波多黎各，阿瓜斯布埃纳斯——在波多黎各中央山脉一条狭窄道路旁的一栋紫色房子里，玛格丽塔Gómez Falcón在三月的一个晚上突然呼吸困难起来。她叫了一辆救护车，开始了长达两个小时的等待，等待医护人员的到来。
《华盛顿邮报》和波多黎各调查新闻中心的一项调查发现，这个自治岛屿的卫生服务多年来一直在恶化，导致2022年死亡人数激增，达到历史最高水平。
67岁的Gómez Falcón的案例凸显了摇摇欲坠的医疗体系在许多方面导致了死亡率的上升。她一直在与肾病、covid-19和需要吸氧的呼吸问题作斗争。但透析和其他专业医疗服务的可及性已经减少，尤其是自2017年飓风玛丽亚摧毁该岛以来。
阿瓜斯布埃纳斯(Aguas Buenas)是位于中部高地的一个工人阶级小镇，当Gómez Falcón呼救时，只有一辆救护车在为2.5万人服务，所以调度员派来了一辆私人救护车，这辆救护车在镇上蜿蜒曲折的小路上找不到她的家。她的家人说，随着她的呼吸减慢，他们围在她身边，祈祷医护人员及时赶到。当他们最终停下来时，她已经死了。
她62岁的姐姐卡门Gómez说:“有一次，她只是靠在椅背上，闭上眼睛，然后就走了。”
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拥有330万人口的波多黎各去年有35 400多人死亡。根据《华盛顿邮报》和波多黎各调查新闻中心(CPI)的统计分析，这比研究人员根据历史模式通常预期的要多出近3300人。
健康数据显示，这种“超额死亡率”——科学家们用这个词来描述自然灾害、疾病爆发或其他因素导致的异常高的死亡人数——部分原因是去年年初新冠肺炎疫情飙升，导致2300多人死亡。
但在covid消退后的几个月里，死亡率继续上升，这表明随着岛上失去医务人员和服务，年轻的波多黎各人离开，留下了一个日益老龄化并面临与年龄相关的健康并发症的人口，更广泛的崩溃。
最近死亡率的上升是一个最新的警告信号，表明多年来的自然灾害和金融危机已经造成了人员伤亡。分析发现，去年的死亡率飙升主要集中在65岁以上的波多黎各人身上，其他年龄组的死亡率更为典型。统计分析显示，如果波多黎各的人口更年轻，那么2022年的死亡率将与美国其他地区持平，甚至可能更低。
“这些类型的事件，无论是飓风、地震，还是流行病，都表明了许多独居老年人的脆弱性，他们中的许多人生活在贫困线以下，他们没有最基本的资源来面对这种困境，”波多黎各首都和最大城市圣胡安的Recinto de Ciencias m
dicas研究生院的老年学项目教授约瑟·Carrión-Baralt说。
去年，每1万名波多黎各居民中就有110人死亡，这一比例比美国的总体死亡率高出近11%。这标志着与过去几年的情况发生了逆转，当时该岛的死亡率与整个美国相比更低或相近。即使是最富有的波多黎各人，去年的死亡率也与长期以来较贫穷社区的死亡率相似。
根据分析，波多黎各2022年的死亡率超过了过去20年的任何一年，包括2017年，飓风玛丽亚摧毁了该岛的大片地区。死亡人数的增加似乎一直持续到2023年，第一季度的初步数据显示，死亡率仍然居高不下。
阿瓜斯布埃纳斯的社区活动人士内里达·梅尔海姆德斯说:“玛丽亚事件已经过去将近六年了，但什么都没有解决。”“这里有些桥没有人做过任何事情。高速公路遭到破坏，没有人采取任何措施来修复。这里有人说，‘他们寄给我们的钱呢?它在哪里?他们用它做什么?’”
波多黎各卫生部承认，该岛的死亡率在2022年升至不同寻常的高度，尽管其统计数据与本分析中发现的数据略有不同，因为研究人员对每个城市的人口使用了不同的估计。官员们表示，他们认为covid在死亡人数激增中发挥了作用，岛上的医生短缺也是如此，但卫生官员在分析中没有调查原因。
波多黎各卫生部首席流行病学家梅丽莎Marzán Rodríguez说:“目前，谈话的重点是影响最大的原因，即covid-19，它引发了最多的住院和死亡人数。”
《华盛顿邮报》和调查新闻中心(Center for Investigative Journalism)的分析首次全面分析了死亡率飙升的原因，证实了covid和医生短缺的作用，但也指出了其他问题。
波多黎各去年的主要杀手是covid、心血管疾病、阿尔茨海默病、药物过量、肾脏疾病和痴呆症——其中大多数疾病在常规医疗护理下可能不那么致命。
健康数据显示，与2015年至2021年的历史平均水平相比，2022年阿尔茨海默病死亡人数增加了26%，心脏病死亡人数增加了11%，精神健康死亡人数增加了53%，其中大多数死亡原因是药物滥用或痴呆症。酗酒也被列为死亡的主要原因。
专家表示，要扭转波多黎各死亡率飙升的趋势，就需要解决社会、经济和政治问题，这些问题损害了那些最需要医疗服务的人的医疗服务。
与该镇的历史平均水平相比，阿瓜斯布埃纳斯的死亡率在2022年增加了近50%，是波多黎各所有社区中增幅最大的。
Gómez Falcón的死亡证明说，她死于心脏病发作，还患有呼吸衰竭和肾衰竭。但她的家人一直担心她可能活了下来。
派出私人救护车的国家机构表示，问题在于沟通不畅，而不是医疗系统的系统性衰退。国家紧急医疗团专员哈维尔Rodríguez在一份声明中说:“延误不是因为缺乏资源。”“医护人员试图联系呼叫者，但未能向他询问方向或到达正确位置的参考点。”
然而，Gómez Falcón的家庭看到了一连串的失败，救护车的延误只是许多损害波多黎各人健康的问题之一，尤其是老年人。
卡门Gómez说:“我知道我妹妹不是唯一一个有这种经历的人。”
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一个《出埃及记》
据美国人口普查，在飓风“玛丽亚”袭击波多黎各后的几个月里，波多黎各人努力重建家园，估计有12万人——其中大多数是处于工作年龄的人——离开了波多黎各。加速的移民持续到90年代末，出生率也下降了。从2010年到2020年，波多黎各的总人口下降了近12%。
体弱多病和年长者被抛在后面，使波多黎各成为地球上老龄化速度最快的社会之一。根据亨特学院波多黎各研究中心的一项分析，现在超过五分之一的居民超过65岁，这高于美国的平均水平。
阿瓜斯布埃纳斯(Aguas Buenas)是一座建于19世纪的城市，因泉水清澈而得名。在“玛丽亚”之后，该市的人口减少了近4500人，比十年前减少了近16%。
但65岁以上的人口增长了约9%，这一变化本身就会增加死亡率，因为老年人在任何一年都比年轻人更有可能死亡。
在阿瓜斯布埃纳斯的街道上，居民的白发就像flamboyán树上的红宝石花朵一样生动。长辈们拿着字谜书在广场上漫步，而女家长们则坐在阳台上看着来来往往的人。当地诊所的候诊室里坐满了老年人，足足排了三排。附近的面包店是老朋友们交换降压药心得的天堂。
离开的不只是波多黎各的年轻人。这里的人们说，医生的供应越来越短缺，包括一些诊所在飓风和地震中受损的医生，该镇15名医生中约有一半已经搬走了。
“阿瓜斯布埃纳斯一直是一座鬼城，”市长卡里娜·涅夫斯·塞拉诺(Karina Nieves Serrano)说。她去年赢得了一个空缺席位的特别选举。“我们正试图找到重新唤醒它自我形象的方法。”
总体而言，政府数据显示，波多黎各的医生比2019年减少了400多名。波多黎各卫生局(Puerto Rico’s health Department)的数据显示，该岛只有不到三分之一的市镇拥有可使用床位的医院，一些波多黎各人住的地方距离最近的医院有20英里远。2022年，没有医院的城市的死亡率高于其历史平均水平。
阿瓜斯布埃纳斯本身只有一间小型急诊室，居民只能依靠几家小诊所。Mariemma jimsamnez在其中一个较新的组织NeoMed工作，帮助识别和消除护理障碍。她在偏远地区游荡，举办预防健康博览会，为病人安排交通，并教育贫困的农场工人。
她估计，这家诊所的大多数病人都在60岁以上，患有严重的慢性疾病。公共汽车服务也被削减，在公共服务普遍恶化和政治动荡的情况下，没有车的人更难寻求治疗。
“这是一群士气低落的人，他们需要很多交通工具，住在偏远的贫民区。这些人习惯于只有在生病或疼痛时才去看医生。”“这就是我看到的问题所在。”
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落后的一代
波多黎各的公共卫生系统曾经是加勒比地区羡慕的对象。上交。佩德罗Rosselló在20世纪90年代将其私有化，后来被称为“改革”。为了控制成本和简化运营，大多数国有医院被出售。但事实恰恰相反:到2006年，波多黎各的经济一蹶不振，公共债务激增——部分原因是政府借债以支付飙升的医疗费用。
大量的医生从那时开始逃亡。2010年，岛上大约有1.9万名医生。截至2022年，共有10846人，其中3000人拥有有效的医疗执照，但也在美国大陆执业，根据波多黎各的m
心脏病是波多黎各人死亡的主要原因，到2022年，心脏病的发病率将上升11%。但是只有95名心脏病专家——或者说每17500名18到64岁的成年人中只有1名——来治疗他们。根据美国心脏病学会(American College of Cardiology)的数据，这是美国所有司法管辖区中最低的比例。全国平均每7000个成年人中就有一个。
波多黎各的许多心脏病专家年龄都在65岁以上，但他们仍在执业，因为没有年轻的医生来接替他们日益增长的病人负荷。医生和专家说，医疗专业人员离开该岛的主要原因是工资低，工作条件差。
住院医生和医生说，病人可能需要6到8个月的时间才能被看到。紧急病例一出现就得到处理，但干预措施有时在出现更严重的问题后为时已晚。
“所有这些压力都压在你身上，”心脏病专家路易斯·罗萨多·卡里略(Luis Rosado Carrillo)说，他的名册上有1.7万名患者。他经常见到其中一半的人。“我们不知所措。”
在大流行期间，对感染covid的恐惧使老年患者远离家庭医生Belinda Rodríguez，她位于圣胡安郊区Bayamón。她说，许多人选择远程医疗作为他们的主要护理手段，但当他们在大流行减弱时返回现场就诊时，他们的整体健康状况“全面下降”。
她说，他们的潜在疾病恶化了，许多人出现了失眠、抑郁和焦虑。
心脏病专家Luis Molinary Fernández说:“它会累积起来。”“然后就会发生一场灾难。”
病人权益倡导者表示，在波多黎各保持健康的困难迫使许多人接受健康状况不断下降的现实。
“我们都会死于某种原因，”61岁的中风幸存者威尔弗雷多·拉莫斯(Wilfredo Ramos)说。他住在中央山脉(Central Mountain Range)的偏远山峰深处，那里是岛上最具挑战性的地形之一。
2020年，拉莫斯昏迷不醒，三天后，有人在他独自居住的农村家中发现他在床边出血，当时他的脑溢血。他失去了一侧身体的功能，不能开车，经常晕厥。
Karina Qui?ones在一家社区诊所工作，她在最近的一次访问中问拉莫斯:“你最后一次看医生是什么时候?”她在一个装有七个处方瓶的浴缸里翻找着。
“也许超过18个月，”他回答。“谁带我去?”
Qui?ones，也是一名护士，哽咽着说:“这些处方告诉我你有高胆固醇。”
“还有心脏病，”拉莫斯补充道。
他说他很孤独，并为自己无法解决生活中的任何问题而感到羞愧。他的老房子在地震后漏水，厨房有裂缝。他在与保险公司的电话中很难被理解，无法安排预约。所以他不再尝试治疗自己的健康，除了吃药和做一些运动来恢复腿部活动。相反，他在力所能及的范围内进行修补，用他收集的旧电子部件修理坏了的扬声器和收音机。
“有时候我只是坐在床上等着时间过去，”他坦白道。
一些波多黎各人想出变通办法，请人帮忙协调医疗保健，买救命药，或者找难以捉摸的心脏病专家转诊。家属自掏腰包购买私人救护车或出租车，因为几乎没有公共交通工具将丧失行动能力的亲人送往医疗机构。有些人把脆弱的亲人放在任何一辆车的后座上，以便前往其他城市接受照顾。
“如果我们不这样做，它就不会发生。56岁的罗伯托Colón住在阿瓜斯布埃纳斯附近的一个城市，最近他雇了一名私人救护车司机把他年迈的母亲从手术中接回家。“热爱这个地方的波多黎各人会留下来，但这是需要牺牲的。”
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在能力
最近的一个下午，在阿瓜斯布埃纳斯的公墓，工人们安装了一座新的地上坟墓。
这个墓地和波多黎各的大多数墓地一样，已经满负荷运转，部分原因是规划不周和资源有限，但也因为太多的人正在死去。市政当局只剩下一块大约两个停车位长度的泥土来建造额外的地块。
墓地对面的街道是蒙特圣殡仪馆，阿瓜斯布埃纳斯有两家殡仪馆之一。当地的Facebook页面“阿瓜斯布埃纳斯发生了什么”是由另一位殡仪馆馆长卡里托斯Román维护的，他发布了似乎没完没了的葬礼通知。
“我们通常每年提供大约140到150次服务，”蒙特桑托的主管hsamictor Monta?ez看着他2022年的记录说。“我们已经到了201年。这是该行业40年历史上的最高数字。”
社区活动人士梅尔梅南德斯说，一想到她的邻居和亲戚大多上了年纪，在越来越大的压力下如何努力保持健康，她就感到沮丧。
“这里的一切都很艰难，”66岁的梅尔萨梅南德斯一边擦着额头上的汗一边说。“不要告诉我，我需要去美国，因为在这里我没有我需要的东西。我们应该得到更好的服务和更高质量的生活。”
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最后的礼物
Gómez Falcón曾经是一个大家庭的主人，他们住在一个可以看到全景的山坡上。随着医疗服务的恶化，她患上了一种需要定期透析的遗传性肾病，而导尿管经常放错地方或卡住。细菌有时会进入她皮肤下的人造血管。家庭成员说，有很多事情要处理，但Gómez Falcón独自完成了，以免给其他人带来负担。
2017年，当飓风玛丽亚将她的木屋从山上扫走时，这种压力变得更加严重。据当地估计，这场风速高达每小时175英里的四级风暴将阿瓜斯布埃纳斯每10所房屋夷为平地。
Gómez Falcón在附近的Cayey镇住院，在那里她接受了每周一次的透析——发电机为她的治疗提供动力。她回到家，除了残骸什么都没有。
联邦紧急事务管理局帮助Gómez Falcón重建了他们的家园。但她在第二年圣诞节去俄亥俄州看望她的三个孩子时感染了新冠肺炎，并因呼吸困难住院。家人说，从那以后，她就再也不一样了，一天24小时都要依靠氧气。
到2022年2月，当她的氧气含量降至危险的低水平时，她遭受了新的挫折。Gómez Falcón幸免于难，因为她及时到达了医院。
就在三周后，她第二次叫救护车的时候就没那么幸运了。
Gómez Falcón被火化了。她的家人表示，她已经准备好与结婚近50年的已故丈夫团聚。
她的女儿凯瑟琳·梅尔萨蒙德斯(Catherine melsamendez)在悲伤的几个月里重新布置了母亲的房子，并扔掉了她最后一次呼吸的那把椅子。有一天，她的祖母——Gómez Falcón的88岁的母亲——把她母亲的结婚戒指递给了梅尔梅南德斯。
梅尔梅南德斯把它穿过一条银项链，放在靠近心脏的地方。
